Quyết định số 46/2019/QĐ-UBND ngày 21/10/2019 Về Quy chế phối hợp lập hồ sơ và tổ chức cai nghiện ma túy trên địa bàn thành phố Đà Nẵng

QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH QUY CHẾ PHỐI HỢP LẬP HỒ SƠ VÀ TỔ CHỨC CAI NGHIỆN MA TÚY TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG

ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG

Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật về phòng, chống ma túyngày 09 tháng 12 năm 2000 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật phòng, chống ma túy;

Căn cứ Luật xử lý viphạm hành chính ngày 20 tháng 6 năm 2012;

Căn cứ Pháp lệnh số 09/2014/UBTVQH13 ngày 20 tháng 01 năm 2014 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về trình tự, thủ tục xem xét, quyết định áp dụng các biện pháp xử lý hành chính tại Tòa án nhân dân;

Căn cứ Nghị định 94/2010/NĐ-CP ngày 09 tháng 9 năm 2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túytại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng;

Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30 tháng 09 năm 2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn; Nghị định số 56/2016/NĐ-CP ngày 29 tháng 6 năm 2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ;

Căn cứ Nghị định số 221/2013/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc; Nghị định 136/2016/NĐ-CP ngày 09 tháng 9 năm 2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 221/2013/NĐ-CP ;

Căn cứ Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA ngày 10 tháng 02 năm 2012 của liên Bộ: Lao động - Thương binh và Xã hội, Y tế và Công an quy định chi tiết và hướng dẫn thihành một số điều của Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ;

Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành biểu mẫu về lập hồ sơ đề nghị, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc và hướng dẫn xây dựng nội quy, quy chế đối với học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc;

Căn cứ Thông tư số 05/2018/TT-BCAngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an quy định việc thu thập tài liệu, lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 3230/TTr-SLĐTBXH ngày 26 tháng 9 năm 2019.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy chế phối hợp lập hồ sơ và tổ chức cai nghiện ma túy trên địa bàn thành phố Đà Nẵng.

Điều 2. Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội chịu trách nhiệm chủ trì, phối hợp với các cơ quan, đơn vị có liên quan tổ chức triển khai, hướng dẫn và kiểm tra việc thực hiện Quy chế này.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực từ ngày 31 tháng 10 năm 2019 và thay thế Quyết định số 28/2014/QĐ-UBND ngày 06 tháng 9 năm 2014 của UBND thành phố Đà Nẵng ban hành Quy chế phối hợp lập hồ sơ và tổ chức cai nghiện ma túy trên địa bàn thành phố Đà Nẵng và Quyết định số 26/2017/QĐ-UBND ngày 14 tháng 8 năm 2017 của UBND thành phố Đà Nẵng về việc sửa đổi, bổ sung Quy chế phối hợp lập hồ sơ và tổ chức cai nghiện ma túy trên địa bàn thành phố Đà Nẵng ban hành kèm theo Quyết định số 28/2014/QĐ-UBND ngày 06 tháng 9 năm 2014 của UBND thành phố Đà Nẵng.

Điều 4. Chánh Văn phòng Đoàn đại biểu Quốc hội, Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân thành phố, Chánh án Tòa án nhân dân thành phố; Viện trưởng Viện Kiểm sát nhân dân thành phố; các Giám đốc: Công thành phố; Sở Lao động - Thương binh và Xã hội; Sở Tư pháp; Sở Y tế; Thủ trưởng các cơ quan chuyên môn thuộc Ủy ban nhân dân thành phố; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các quận, huyện, xã, phường; Thủ trưởng các cơ quan đơn vị, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

QUY CHẾ

PHỐI HỢP LẬP HỒ SƠ VÀ TỔ CHỨC CAI NGHIỆN MA TÚY TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 46/2019/QĐ-UBND ngày 21 tháng 10 năm 2019 của Ủy ban nhân dân thành phố Đà Nẵng)

Chương I

NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

Quy chế này quy định công tác phối hợp lập hồ sơ và tổ chức cai nghiện ma túy trên địa bàn thành phố Đà Nẵng.

Điều 2. Đối tượng áp dụng

1. Người cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng, tại cơ sở cai nghiện bắt buộc.

2. Người cai nghiện ma túy bắt buộc tại gia đình, cộng đồng, tại cơ sở cai nghiện bắt buộc.

3. Các cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân có liên quan đến công tác phối hợp lập hồ sơ và tổ chức cai nghiện ma túy.

Điều 3. Tổ chức cai nghiện ma túy

1. Cai nghiện ma túy tại gia đình, cộng đồng được thực hiện theo phương thức cắt cơn giải độc tại các cơ sở y tế quận, huyện, thành phố do Chủ tịch UBND thành phố quy định (sau đây viết tắt là cơ sở điều trị nghiện ma túy), sau đó chuyển về gia đình để tiếp tục thực hiện quy trình cai nghiện ma túy tại gia đình, cộng đồng theo quy định của pháp luật.

2. Người cai nghiện tại gia đình, cộng đồng được điều trị cắt cơn giải độc tại các cơ sở điều trị nghiện thì thời gian điều trị do bác sĩ chỉ định. Khi kết thúc điều trị, cắt cơn giải độc, cơ sở điều trị phải đánh giá kết quả điều trị:

a) Trường hợp, người đang cai nghiện ma túy có kết quả kiểm tra âm tính với ma túy thì cấp giấy chứng nhận đã hoàn thành giai đoạn cắt cơn giải độc ma túy và bàn giao người cai nghiện cho Tổ công tác cai nghiện và gia đình để tiếp tục quản lý.

b) Trường hợp, người đang cai nghiện có kết quả dương tính với chất ma túy thì thông báo kịp thời cho chính quyền địa phương nơi quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường ra quyết định chấm dứt việc áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, nếu đủ điều kiện thì lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc theo quy định.

Điều 4. Thời gian áp dụng các biện pháp cai nghiện ma túy

1. Thời gian cai nghiện ma túy tại gia đình, cộng đồng

a) Cai nghiện ma túy tự nguyện là 06 tháng.

b) Cai nghiện ma túy bắt buộc tại cộng đồng là 12 tháng.

2. Thời gian cai nghiện ma túy tự nguyện tại cơ sở cai nghiện bắt buộc từ 06 đến 12 tháng.

Điều 5. Xác định tình trạng nghiện ma túy

1. Xác định tình trạng nghiện ma túy đảm bảo các tiêu chuẩn sau:

a) Có kết quả xét nghiệm dương tính với ma túy

b) Đã có hồ sơ xử lý vi phạm hành chính về hành vi sử dụng trái phép ma túy trong vòng 24 tháng kể từ ngày quyết định xử lý vi phạm hành chính có hiệu lực hoặc đã qua cai nghiện ma túy.

2. Trong thời gian lập hồ sơ đề nghị đưa vào cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc, cơ quan lập hồ sơ phối hợp với cán bộ y tế có thẩm quyền cùng kiểm tra và xác định tình trạng nghiện ma túy của người sử dụng ma túy; đồng thời hoàn chỉnh hồ sơ, yêu cầu người nghiện ma túy hoặc người giám hộ đọc và ký xác nhận.

Điều 6. Tổ chức quản lý người nghiện ma túy không có nơi cư trú ổn định trong thời gian lập hồ sơ áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc

1. Người nghiện ma túy được phát hiện trên địa bàn thành phố nhưng không có nơi cư trú ổn định, trong thời gian chờ lập hồ sơ áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc thì Chủ tịch UBND xã, phường nơi phát hiện người vi phạm sử dụng trái phép chất ma túy chịu trách nhiệm lập hồ sơ, quyết định đưa vào lưu trú tại cơ sở xã hội theo quy định.

Trường hợp cơ quan Bộ đội Biên phòng khi phát hiện người có hành vi sử dụng trái phép các chất ma túy hoặc có dấu hiệu nghiện ma túy thì lập biên bản, thông báo và bàn giao cho cơ quan Công an xã, phường nơi người vi phạm cư trú hoặc cơ quan Công an nơi cơ quan Bộ đội Biên phòng đóng trụ sở đối với trường hợp người vi phạm không có nơi cư trú ổn định.

2. Người có hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú trên địa bàn thành phố Đà Nẵng nhưng không thường xuyên sinh sống tại nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú (có văn bản xác nhận của cơ quan Công an nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú) bị phát hiện lần đầu sử dụng trái phép chất ma túy thì lập hồ sơ xử phạt hành chính và thông báo cho Chủ tịch UBND xã, phường nơi đối tượng thường trú hoặc tạm trú để theo dõi, quản lý. Trường hợp đã bị xử phạt hành chính mà vẫn tiếp tục sử dụng trái phép chất ma túy thì tiến hành lập hồ sơ, xác định tình trạng nghiện ma túy, nếu đủ yếu tố thì áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai ma túy nghiện bắt buộc.

3. Việc xác minh nơi cư trú, giấy tờ nhân thân của người bị lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc được thực hiện như sau:

a) Đối với người có hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú tại thành phố Đà Nẵng, để làm căn cứ cho việc lập hồ sơ đưa vào cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc thì Công an xã, phường nơi đối tượng có hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú có trách nhiệm xác nhận có hoặc không có nơi cư trú ổn định.

b) Đối với người ngoài thành phố Đà Nẵng thì phải có ý kiến xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú bằng văn bản, hoặc thư điện tử, hoặc xác minh qua điện thoại. Người yêu cầu xác minh ghi lại toàn bộ nội dung xác minh vào Bản tóm tắt lý lịch và có xác nhận của thủ trưởng đơn vị.

Điều 7. Tổ tư vấn thẩm định hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp cai nghiện ma túy tại cơ sở cai nghiện bắt buộc

1. Tổ tư vấn thẩm định hồ sơ do Chủ tịch UBND quận, huyện quyết định thành lập gồm: Trưởng các phòng: Lao động - Thương binh và Xã hội làm tổ trưởng; Tư pháp, Y tế và Công an quận, huyện làm thành viên; cán bộ Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội làm thư ký ghi biên bản.

2. Tổ tư vấn thẩm định hồ sơ làm việc theo chế độ tập thể, xem xét và biểu quyết từng trường hợp cụ thể, kết luận đề nghị theo đa số. Trường hợp số phiếu biểu quyết bằng nhau thì quyết định cuối cùng thuộc về ý kiến của Tổ trưởng tổ thẩm định hồ sơ. Thành viên chính thức của Tổ tư vấn thẩm định hồ sơ cấp quận, huyện vắng mặt thì cơ quan thành viên cử một lãnh đạo khác dự cuộc họp và ký vào biên bản cuộc họp của Tổ tư vấn.

Điều 8. Thẩm quyền áp dụng các biện pháp cai nghiện ma túy

1. Thẩm quyền quyết định áp dụng các biện pháp cai nghiện ma túy tại gia đình, cộng đồng; cai nghiện ma túy tự nguyện tại cơ sở cai nghiện ma túy ngoài công lập; cai nghiện ma túy bắt buộc tại cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc được thực hiện theo quy định của pháp luật.

2. Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có thẩm quyền quyết định tiếp nhận người tự nguyện vào cai nghiện ma túy tại cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc.

Chương II

QUY TRÌNH PHỐI HỢP LẬP VÀ THẨM ĐỊNH HỒ SƠ, THỦ TỤC CAI NGHIỆN MA TÚY

Điều 9. Quy trình lập hồ sơ, thủ tục áp dụng biện pháp cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng

1. Bản thân và gia đình người nghiện ma túy tự giác khai báo tình trạng nghiện ma túy và đăng ký hình thức cai nghiện ma túy tự nguyên tại gia đình, cộng đồng với UBND xã, phường (thông qua Tổ công tác cai nghiện ma túy).

2. Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ khi tiếp nhận hồ sơ đăng ký, Tổ công tác cai nghiện ma túy phối hợp với gia đình và người nghiện ma túy thống nhất kế hoạch cai nghiện ma túy và trình Chủ tịch UBND xã, phường.

3. Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Chủ tịch UBND xã, phường quyết định quản lý cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng.

4. Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ khi nhận được quyết định quản lý cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng, Tổ công tác cai nghiện ma túy phối hợp với gia đình người đăng ký cai nghiện ma túy triển khai thực hiện kế hoạch cai nghiện theo quy định của pháp luật.

Điều 10. Quy trình phối hợp lập hồ sơ, thủ tục áp dụng biện pháp cai nghiện ma túy bắt buộc tại cộng đồng

1. Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ khi tiếp nhận hồ sơ do Công an xã, phường đề nghị, Tổ công tác cai nghiện ma túy thẩm tra hồ sơ, xây dựng kế hoạch cai nghiện, trình Chủ tịch UBND xã, phường xem xét, quyết định.

2. Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Chủ tịch UBND xã, phường xem xét, quyết định áp dụng biện pháp cai nghiện ma túy bắt buộc tại cộng đồng.

3. Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ khi nhận được quyết định áp dụng biện pháp cai nghiện ma túy bắt buộc tại cộng đồng, Tổ công tác cai nghiện ma túy phối hợp với gia đình người nghiện ma tuý triển khai thực hiện kế hoạch cai nghiện theo quy định của pháp luật.

Điều 11. Quy trình phối hợp lập hồ sơ, thủ tục tiếp nhận người tự nguyện cai nghiện ma túy tại cơ sở cai nghiện bắt buộc

1. Bản thân hoặc gia đình người nghiện ma túy làm đơn, tự giác khai báo tình trạng nghiện và đăng ký hình thức cai nghiện ma túy tự nguyện tại cơ sở cai nghiện ma túy công lập, gửi đến Chủ tịch UBND xã, phường.

2. Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ khi nhận được đơn, Chủ tịch UBND xã, phường kiểm tra, xác nhận và chuyển hồ sơ đến Chi cục Phòng, chống tệ nạn xã hội. Trong thời gian chờ làm thủ tục cai nghiện tự nguyện, nếu gia đình không có điều kiện quản lý hoặc người nghiện cần điều trị, cắt cơn giải độc ngay thì Chi cục Phòng, chống tệ nạn xã hội hướng dẫn gia đình người nghiện làm đơn xin vào cơ sở cai nghiện, sau đó tiếp tục hoàn thiện hồ sơ cai nghiện tự nguyện.

3. Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ khi nhận được hồ sơ, Chi cục Phòng, chống tệ nạn xã hội tiến hành thẩm định hồ sơ, trình Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội xem xét, quyết định.

4. Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ khi nhận được văn bản đề nghị của Chi cục Phòng, chống tệ nạn xã hội, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội quyết định tiếp nhận người nghiện ma túy cai nghiện tự nguyện tại cơ sở cai nghiện bắt buộc.

5. Trong thời hạn 05 ngày kể từ khi nhận được quyết định tiếp nhận người vào cai nghiện, chữa trị tự nguyện nhưng đối tượng không chấp hành thì quyết định không còn hiệu lực.

Điều 12. Quy trình phối hợp lập và thẩm định hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

1. Trong thời hạn không quá 05 ngày làm việc, kể từ khi phát hiện người có hành vi sử dụng trái phép ma túy, các cơ quan chức năng thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định tại Điều 5 Quy chế này. Trường hợp đủ điều kiện thì lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc gửi đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội; đồng thời, cơ quan Công an lập hồ sơ thông báo bằng văn bản về việc lập hồ sơ đến người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc hoặc người đại diện hợp pháp của họ được biết.

a) Đối với người nghiện ma túy có hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú liên tục từ 01 năm trở lên tại thành phố Đà Nẵng, trong thời gian lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc lần đầu nhưng Tòa án chưa có quyết định mở phiên họp xét, áp dụng biện pháp xử lý hành chính, nếu có nhân thân tốt, gia đình hoặc người nghiện ma túy có đơn đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện tại cơ sở cai nghiện bắt buộc thì cơ quan Công an dừng lập hồ sơ đề nghị và hướng dẫn đối tượng làm hồ sơ cai nghiện tự nguyện tại cơ sở cai nghiện bắt buộc. Quy định này không áp dụng đối với người đã qua cai nghiện tự nguyện tại cơ sở cai nghiện bắt buộc hoặc cai nghiện bắt buộc tại gia đình, cộng đồng.

b) Đối tượng bị gia đình từ chối do không có điều kiện quản lý trong thời gian lập hồ sơ đề nghị đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc thì cơ quan Công an hướng dẫn cho gia đình có đơn đề nghị chuyển đối tượng vào lưu trú tạm thời tại cơ sở xã hội; quy trình thực hiện, thời gian lưu trú áp dụng như đối với người nghiện không có nơi cư trú ổn định.

c) Đối tượng đang hoặc không chấp hành biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy theo quy định tại Nghị định số 94/2009/NĐ-CP:

- Trường hợp chưa hết thời gian quản lý sau cai nghiện ma túy hoặc đã hết thời gian quản lý sau cai nghiện ma túy nhưng không chấp hành quyết định quản lý sau cai nghiện, nếu tiếp tục sử dụng trái phép chất ma túy thì áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc.

- Trường hợp đã hết thời gian quản lý sau cai nghiện ma túy, có giấy chứng nhận hoàn thành thời gian quản lý sau cai nghiện và quá 02 năm kể từ ngày chấp hành xong chương trình cai nghiện tập trung tại cơ sở cai nghiện bắt buộc mà không tái nghiện ma túy thì được coi là chưa bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính.

2. Trong thời hạn không quá 03 ngày làm việc, kể từ khi nhận được hồ sơ đề nghị của Chủ tịch UBND xã, phường lập hồ sơ, Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội quận, huyện tổ chức cuộc họp Tổ tư vấn thẩm định hồ sơ đề nghị.

3. Trong thời hạn không quá 01 ngày làm việc kể từ khi kết thúc cuộc họp thẩm định hồ sơ, Trưởng phòng Tư pháp có trách nhiệm gửi văn bản đã xác định tính pháp lý hồ sơ đề nghị đến Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội. Trong thời hạn không quá 01 ngày làm việc, Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội hoàn tất hồ sơ và có văn bản gửi Tòa án nhân dân quận, huyện thụ lý.

4. Hồ sơ gửi Tòa án nhân dân quận, huyện

a) Toàn bộ hồ sơ đề nghị của cơ quan lập hồ sơ.

b) Văn bản xác định tính pháp lý hồ sơ của Trưởng phòng Tư pháp.

c) Văn bản đề nghị của Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

5. Trong quá trình lập hồ sơ thì Trưởng phòng chủ trì họp, ký và lưu hồ sơ. Trường hợp ủy quyền cho cấp phó thì phải có văn bản ủy quyền theo quy định.

6. Lập hồ sơ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

a) Khi lập hồ sơ, cơ quan chức năng phải thực hiện đúng danh mục, biểu mẫu (Phụ lục kèm theo Quy chế này); không tự ý yêu cầu bổ sung thêm thủ tục, tài liệu, chứng cứ ngoài quy định. Trường hợp, phát sinh biểu mẫu mới, các cơ quan lập hồ sơ cần báo cáo ngay Công an thành phố để tổng hợp, trình Chủ tịch UBND thành phố xem xét, quyết định. Mọi thủ tục hồ sơ được đánh bút lục theo quy định của pháp luật.

b) Đối với những hồ sơ khai có tiền án, tiền sự thì cơ quan lập hồ sơ phải xác minh, nếu không xác minh được thì phải kèm theo bản giải trình.

7. Cơ quan đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc phải cử đại diện Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội quận, huyện tham dự và có trách nhiệm trả lời các chất vấn tại phiên họp xét do Tòa án tổ chức.

8. Sau khi có quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc của Tòa án thì cơ quan lập hồ sơ phối hợp với cơ sở cai nghiện bắt buộc thực hiện bàn giao, tiếp nhận đối tượng theo quy định hiện hành.

Chương III

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Điều 13. Trách nhiệm của các sở, ban, ngành, các hội, đoàn thể

1. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội

a) Chủ trì, phối hợp với các cơ quan liên quan theo dõi, đôn đốc, triển khai Quy chế này.

b) Phối hợp với các cơ quan liên quan hướng dẫn ngành dọc về công tác tổ chức cai nghiện ma túy trên địa bàn thành phố.

c) Định kỳ tổ chức kiểm tra công tác phối hợp lập hồ sơ và tổ chức cai nghiện theo Quy chế này.

2. Sở Y tế

a) Tham mưu Chủ tịch UBND thành phố giao nhiệm vụ cho các cơ sở y tế đủ điều kiện để thực hiện nhiệm vụ cắt cơn giải độc, điều trị nghiện ma túy đối với người cai nghiện ma túy tại gia đình, cộng đồng.

b) Hướng dẫn, tập huấn xác định nghiện ma túy cho y sĩ, bác sĩ của các cơ sở điều trị nghiện ma túy.

c) Chỉ đạo các cơ sở y tế điều trị nghiện ma túy phối hợp với các ngành chức năng trong việc cắt cơn giải độc ma túy, tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cộng đồng.

d) Chỉ đạo Cơ sở điều trị thay thế các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone đưa ra khỏi chương trình điều trị đối với các trường hợp không tuân thủ điều trị, bị phát hiện dương tính với ma túy không phải dạng thuốc phiện.

3. Công an thành phố

a) Chỉ đạo Công an các địa phương phối hợp với các ngành chức năng giúp Chủ tịch UBND xã, phường lập hồ sơ đề nghị áp dụng các biện pháp cai nghiện ma túy. Đồng thời, tổ chức đưa người đã có quyết định áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc vào cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc.

b) Chỉ đạo Công an các quận, huyện, xã phường thống nhất thực hiện danh mục các biểu mẫu lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc theo Phụ lục đính kèm Quy chế này.

c) Tổ chức huấn luyện nghiệp vụ cho lực lượng làm công tác bảo vệ, hướng dẫn sử dụng các loại trang thiết bị, công cụ hỗ trợ cho cán bộ cơ sở điều trị, cơ sở cai nghiện ma túy theo đề nghị của các cơ quan chủ quản.

d) Hỗ trợ lực lượng bảo vệ an ninh trật tự, phối hợp với các ngành chức năng bảo đảm an toàn, xử lý các tình huống xấu xảy ra trong quá trình tổ chức, thực hiện cai nghiện ma túy tại gia đình, cộng đồng, tại cơ sở cai nghiện.

đ) Phối hợp với các cơ quan chức năng điều tra, xử lý người cai nghiện ma túy tại gia đình, cộng đồng; học viên, người nghiện ma túy không có nơi cư trú ổn định đang được quản lý tại cơ sở cai nghiện ma túy có hành vi vi phạm pháp luật.

4. Sở Tư pháp

Chỉ đạo Phòng Tư pháp các quận, huyện, cán bộ Tư pháp các xã, phường thực hiện đúng quy định của thành phố trong quá trình phối hợp thẩm định hồ sơ, biểu mẫu theo Quy chế này.

5. Bộ chỉ huy Bộ đội Biên phòng thành phố chỉ đạo các đơn vị trực thuộc tổ chức thực hiện quy chế này; phối hợp với các đơn vị, địa phương xử lý người nghiện ma túy theo quy định.

6. Chủ tịch UBND các quận, huyện

a) Chỉ đạo các phòng chức năng, Chủ tịch UBND xã, phường chịu trách nhiệm tổ chức triển khai thực hiện Quy chế này trên địa bàn.

b) Ban hành Quy chế hoạt động của Tổ tư vấn thẩm định hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc tại cơ sở cai nghiện.

c) Xây dựng kế hoạch và bố trí kinh phí cai nghiện ma túy tại gia đình, cộng đồng tại các xã, phường theo quy định; tổ chức tập huấn, bồi dưỡng nghiệp vụ cho cán bộ làm công tác cai nghiện ma túy.

d) Chỉ đạo phủ tịch UBND xã, phường hỗ trợ, tạo điều kiện giới thiệu việc làm và phòng, chống tái nghiện đối với người đã chấp hành xong các biện pháp cai nghiện.

đ) Kiểm tra công tác cai nghiện ma túy tại gia đình, cộng đồng ở địa phương. Thực hiện chế độ báo cáo, thống kê về công tác cai nghiện ma túy theo quy định.

7. Chủ tịch UBND các xã, phường

a) Chịu trách nhiệm tổ chức triển khai thực hiện Quy chế này trên địa bàn.

b) Hằng năm, xây dựng kế hoạch, dự toán kinh phí, trình cấp có thẩm quyền phê duyệt. Tổ chức triển khai các hoạt động cai nghiện ma túy tại gia đình, cộng đồng. Chỉ đạo Tổ công tác cai nghiện ma túy thanh toán các khoản hỗ trợ cho người cai nghiện với cơ sở điều trị nghiện ma túy theo quy định hiện hành và tiếp nhận người cai nghiện sau khi đã hoàn thành thời gian cắt cơn giải độc tại cơ sở điều trị nghiện ma túy.

c) Lập hồ sơ đề nghị áp dụng các biện pháp cai nghiện ma túy; hướng dẫn gia đình có người nghiện ma túy và đoàn thể xã hội địa phương tham gia quản lý người nghiện trong thời gian lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp cai nghiện ma túy bắt buộc tại cơ sở cai nghiện.

d) Xây dựng các mô hình, tổ chức các hoạt động văn hóa, văn nghệ, thể dục, thể thao và các hoạt động xã hội khác nhằm giúp người cai nghiện ma túy ổn định cuộc sống, sớm hòa nhập cộng đồng.

đ) Hỗ trợ, tạo điều kiện cho người đã chấp hành xong quyết định cai nghiện ma túy được học nghề, tìm việc làm, vay vốn sản xuất, kinh doanh và tiếp cận với các dịch vụ y tế, xã hội; tích cực phòng, chống tái nghiện ma túy.

e) Thực hiện chế độ báo cáo, thống kê về công tác cai nghiện ma túy theo quy định.

Điều 14. Đề nghị Tòa án nhân dân thành phố, Viện Kiểm sát nhân dân thành phố, Ủy ban mặt trận Tổ quốc Việt Nam thành phố và các hội, đoàn thể có liên quan

1. Tòa án nhân dân thành phố, Viện kiểm sát nhân dân thành phố chỉ đạo Tòa án nhân dân, Viện kiểm sát nhân dân các quận, huyện phối hợp Phòng Thương binh - Lao động và Xã hội thực hiện theo Pháp lệnh trình tự, thủ tục xem xét, áp dụng quyết định áp dụng các biện pháp hành chính tại Tòa án nhân dân đúng thời gian quy định; phối hợp với Phòng Thương binh - Lao động và Xã hội và các cơ quan có liên quan trong việc xử lý các trường hợp vướng mắc về hồ sơ, thủ tục đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc.

2. Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam thành phố, các hội, đoàn thể thành phố đẩy mạnh việc vận động người nghiện và thân nhân gia đình người nghiện ma túy tự giác khai báo tình trạng nghiện và tự nguyện đăng ký hình thức cai nghiện; đồng thời, tích cực phối hợp triển khai thực hiện Quy chế này.

Điều 15. Chế độ báo cáo

Định kỳ hằng năm, trước ngày 15 tháng 11 các sở, ngành liên quan và Chủ tịch UBND các quận, huyện báo cáo Chủ tịch UBND thành phố tình hình và kết quả thực hiện công tác phối hợp lập hồ sơ và tổ chức cai nghiện (thông qua Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Công an thành phố để tổng hợp).

Trong quá trình thực hiện, nếu phát sinh vướng mắc, các cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân phản ánh về Sở Lao động - Thương binh và Xã hội để tổng hợp, báo cáo UBND thành phố xem xét sửa đổi, bổ sung cho phù hợp./.

PHỤ LỤC

DANH MỤC BIỂU MẪU LẬP HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ ÁP DỤNG BIỆN PHÁP XỬ LÝ HÀNH CHÍNH ĐƯA VÀO CƠ SỞ CAI NGHIỆN BẮT BUỘC
(Kèm theo Quy chế phối hợp lập hồ sơ và tổ chức cai nghiện ma túy trên địa bàn thành phố ban hành tại Quyết định số 46/2019/QĐ-UBND ngày 21 tháng 10 năm 2019 của UBND Tp. Đà Nẵng)

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởngBộ Công an)

BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH

của người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

1. Họ và tên ............................................................................  Giới tính ...........................

2. Tên gọi khác: ................................................................................................................

3. Sinh ngày … tháng .... năm …

4. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ....................................................................................

5. Chỗ ở hiện nay: .............................................................................................................

Trường hợp xác minh bằng thư điện tử hoặc qua điện thoại nội dung (4), (5) thì ghi rõ nội dung xác minh:

6. Số CMND/hộ chiếu/CCCD: ……….. cấp ngày …/ …./ …. nơi cấp: ...................................

7. Con ông: .................................................................  Con bà: .......................................

Hộ khẩu thường trú tại: ......................................................................................................

8. Trình độ học vấn: ...........................................................................................................

9. Trình độ đào tạo (trung cấp, cao đẳng, đại học, trên đại học và tên ngành đào tạo): .........

10. Nghề nghiệp (ghi rõ nghề nghiệp đang làm, không có thì ghi không) ..............................

11. Việc làm (ghi có việc làm ổn định hoặc không có việc làm ổn định): ...............................

12. Tiền án (nếu có thì ghi rõ số lần, tội danh; không có thì ghi không): ................................

13. Tiền sự (nếu có thì ghi rõ số lần, hành vi; không có thì ghi không): .................................

14. Loại ma túy đã sử dụng (ghi tên loại ma túy sử dụng): ..................................................

15. Hình thức sử dụng ma túy (nuốt, chích, hít....): ..............................................................

16. Thời điểm sử dụng ma túy lần đầu (ghi ngày, tháng, năm): ............................................

17. Đã áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy (ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa):

18. Quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy lần gần đây nhất (ghi rõ số quyết định, ngày, tháng, năm ra quyết định): ........................................................................................

19. Đã cai nghiện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng (ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa):

.........................................................................................................................................

20. Quyết định quản lý cai nghiện tại gia đình hoặc Quyết định cai nghiện tại cộng đồng (ghi rõ số quyết định, ngày, tháng, năm ra quyết định): ............................................................................................................

21. Đã bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc (ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa):

22. Tham gia Điều trị nghiện bằng Methadone (có hoặc không): ...........................................

Nếu có, thời điểm đưa ra khỏi Chương trình Điều trị nghiện bằng Methadone (ghi rõ ngày, tháng, năm)

(Ban hành kèm theo Quyết định số   /2019/QĐ-UBND ngày   tháng   năm 2019 của UBND thành phố)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN GHI LỜI KHAI⁽¹⁾

Hồi … giờ ... ngày … tháng …. năm …. tại .........................................................................

.........................................................................................................................................

Tôi: ...................................................................................................................................

thuộc Cơ quan ..................................................................................................................

và ông/bà: ........................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Tiến hành lập biên bản ghi lời khai của:

Họ tên: ...................................................................................  Giới tính: ..........................

Tên gọi khác: ....................................................................................................................

Sinh ngày … tháng …. năm …… tại: ..................................................................................

Quốc tịch: ………………………… Dân tộc: ……………………. Tôn giáo: ……………………….

Số điện thoại để liên hệ khi cần thiết phục vụ công tác điều tra: ...........................................

Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu: ..........................................................................................

cấp ngày … tháng …. năm …… Nơi cấp: ...........................................................................

Nơi cư trú: ........................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Tư cách tham gia tố tụng: ..................................................................................................

Người khai đã được giải thích quyền và nghĩa vụ của mình theo quy định tại Điều⁽²⁾ .............

Bộ luật Tố tụng hình sự và cam đoan chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

HỎI VÀ ĐÁP

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Việc ghi lời khai kết thúc hồi ……… giờ …. ngày …. tháng ….. năm.......

Biên bản này đã được đọc cho người khai nghe, công nhận đúng và ký tên xác nhận dưới đây.

Ghi chú: Phần giấy trắng của biên bản ghi lời khai còn lại phải gạch chéo

Mẫu số 04

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……, ngày … tháng … năm …

BẢN TƯỜNG TRÌNH

1. Họ và tên khai sinh: .............................................................  Giới tính: ..........................

2. Tên gọi khác:  ...............................................................................................................

3. Sinh ngày … tháng .... năm ….

4. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ....................................................................................

5. Chỗ ở hiện nay: .............................................................................................................

6. Số CMND/hộ chiếu/CCCD: ............................cấp ngày …/ …/ …. nơi cấp ......................

7. Con ông:........................................................................................................................

Hộ khẩu thường trú tại: ......................................................................................................

Con bà: ............................................................................................................................

Hộ khẩu thường trú tại: ......................................................................................................  

8. Trình độ học vấn: ...........................................................................................................

10. Nghề nghiệp (ghi rõ nghề nghiệp đang làm, không có ghi không): ..................................

.........................................................................................................................................

11. Tường trình cụ thể về hành vi sử dụng ma túy của bản thân (quá trình sử dụng ma túy, hình thức sử dụng ma túy, tình trạng sử dụng ma túy, lý do sử dụng ma túy, thời điểm sử dụng ma tuy lần cuối) ................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

12. Đã áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy (ghi rõ số lần, không có ghi chưa):

13. Đã cai nghiện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng (ghi rõ số lần, không có thì ghi không):......

Mẫu số 02

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

PHIẾU XÁC MINH

Đề nghị Công an xã …………………………………………………. xác minh trường hợp sau:

1. Họ và tên khai sinh hoặc tự khai: .......................................... ; Giới tính: .........................

2. Tên gọi khác: ................................................................................................................

3. Sinh ngày …. tháng …… năm ........................................................................................

4. Quê quán: .....................................................................................................................

5. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ....................................................................................

6. Chỗ ở hiện nay  .............................................................................................................

7. Số CMND/hộ chiếu/CCCD: ……………………. cấp ngày .../.../… nơi cấp: ……………………

CÁC NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ XÁC MINH VỀ TRƯỜNG HỢP NÊU TRÊN:

1. Họ và tên

2. Tên gọi khác

3. Giới tính

4. Ngày, tháng, năm sinh

5. Quê quán

6. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú

7. Chỗ ở hiện nay

8. Số CMND/hộ chiếu/CCCD, ngày cấp, nơi cấp

9. Họ tên bố, nơi đăng ký hộ khẩu thường trú của bố; họ tên mẹ, nơi đăng ký hộ khẩu thường trú của mẹ

10. Tiền án, tiền sự (nếu có thì ghi rõ số lần, hành vi vi phạm; không có thì ghi không)

11. Đã áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa)

12. Quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy lần gần đây nhất (ghi rõ số Quyết định, ngày, tháng, năm ra Quyết định)

13. Đã cai nghiện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa)

14. Đã bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa)

15. Tham gia Điều trị nghiện bằng thuốc thay thế (có hoặc không); nếu có, thời điểm đưa ra khỏi Chương trình Điều trị nghiện bằng thuốc thay thế (ghi rõ ngày, tháng, năm)

16. Hoàn cảnh gia đình: .....................................................................................................

17. Tình hình sức khỏe, có mắc bệnh hiểm nghèo, HIV/AIDS (có hoặc không)

Kết quả xin gửi về Công an ………. trước ngày ..................................................................

Mẫu số 03

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

PHIẾU TRẢ LỜI XÁC MINH

Kính gửi: …………………………………

Phúc đáp Phiếu xác minh số … ngày … tháng … năm … của ……………, Công an ……………. đã kiểm tra, xác minh. Kết quả cụ thể về đối tượng đã xác minh như sau:

4. Sinh ngày: ……………. tháng ………….. năm ..................................................................

5. Quê quán: .....................................................................................................................

6. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ....................................................................................

7. Chỗ ở hiện nay: .............................................................................................................

.........................................................................................................................................

8. Số CMND/hộ chiếu/CCCD: …………………… cấp ngày ..../ …../ …… nơi cấp ..................

9. Con ông: .......................................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .......................................................................................

Con bà .............................................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .......................................................................................

10. Tiền án, tiền sự (nếu có thì ghi rõ số lần, hành vi vi phạm; không có thì ghi không): ……..

11. Đã áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa): .........................................................................................................................................

12. Quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy lần gần đây nhất (ghi rõ số Quyết định, ngày, tháng, năm ra Quyết định): ........................................................................................

13. Đã cai nghiện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa):

14. Đã bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa): ...............................................................................................................................

15. Tham gia Điều trị nghiện bằng thuốc thay thế (có hoặc không): ......................................

Nếu có, thời điểm đưa ra khỏi Chương trình Điều trị nghiện bằng thuốc thay thế (ghi rõ ngày, tháng, năm):          

16. Hoàn cảnh gia đình: .....................................................................................................

17. Tình hình sức khỏe, có mắc bệnh hiểm nghèo, HIV/AIDS (có hoặc không): .....................

BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH

Căn cứ ........................................................................................................................... (3)

Hồi ….. giờ …… phút, ngày …./……/….. tại: ......................................................................

Chúng tôi gồm:

1 ................................................................................  Cấp bậc, chức vụ: ........................

Đơn vị: .............................................................................................................................

2. Với sự chứng kiến của⁽⁴⁾:

a) Họ và tên: ...............................................................  Nghề nghiệp: ...............................

Số CMMD/CCCD: .......................................................  Nơi ở hiện tại: ..............................

Số điện thoại: ...................................................................................................................

b) Họ và tên: ...............................................................  Nghề nghiệp: ...............................

Số CMND/CCCD: ........................................................  Nơi ở hiện tại: ..............................

Số điện thoại: ...................................................................................................................

Tiến hành lập biên bản về vi phạm hành chính (VPHC) đối với:

Ông (Bà)/Tổ chức (Tên tổ chức, người đại diện pháp luật): .................................................

.........................................................................................................................................

Sinh ngày: …/ …/ … Quốc tịch: .........................................................................................

Nghề nghiệp/Lĩnh vực hoạt động hoặc Mã số doanh nghiệp: ...............................................

Nơi ở hiện tại/Địa chỉ trụ sở: ..............................................................................................

CMND hoặc CCCD hoặc hộ chiếu/GCN đăng ký hoặc GP thành lập số: ...............................  

Ngày cấp: ...................................................................  Nơi cấp: ......................................

Nội dung VPHC (ghi rõ thời gian, địa điểm xảy ra vi phạm; hành vi vi phạm hành chính tại Điểm, Khoản, Điều của Nghị định về xử phạt VPHC trong lĩnh vực cụ thể và các tình tiết có liên quan):

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................  

Ý kiến của người vi phạm hoặc đại diện tổ chức vi phạm: ...................................................

.........................................................................................................................................

Ý kiến của người chứng kiến; người bị thiệt hại hoặc đại diện tổ chức bị thiệt hại (nếu có, ghi rõ họ tên, địa chỉ, lời khai): .........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Chúng tôi đã yêu cầu Ông(Bà)/Tổ chức vi phạm chấm dứt ngay hành vi vi phạm.

Các biện pháp ngăn chặn VPHC và bảo đảm việc xử phạt (nếu có): ....................................

.........................................................................................................................................

Tang vật, phương tiện VPHC, giấy tờ bị tạm giữ (nếu có): ..................................................

Ngoài ra, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.

Yêu cầu Ông (Bà)/Tổ chức: ………………………………………. có mặt lúc ... giờ ... phút, ngày.../.../................. tại ……………………………… để giải quyết vụ việc vi phạm.

Trong thời hạn ⁽⁵⁾ ……… ngày làm việc, kể từ ngày lập biên bản này, ông (Bà)/Tổ chức …………………………. là cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm có quyền gửi văn bản yêu cầu được giải trình trực tiếp/văn bản giải trình đến ông (Bà) …………………………….. để thực hiện quyền giải trình.

Biên bản lập xong hồi... giờ ... phút, ngày .../.../….., gồm ... tờ, được lập thành ... bản có nội dung, giá trị như nhau; 01 bản giao cho người vi phạm hoặc đại diện tổ chức vi phạm, 01 bản gửi cho cha, mẹ hoặc người giám hộ của người chưa thành niên vi phạm (nếu có), 01 bản lưu hồ sơ cơ quan xử lý vi phạm hành chính và đọc lại cho những người có tên trong biên bản cùng nghe công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây.

- Trường hợp cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm không ký biên bản thì ghi rõ lý do không ký biên bản.

Lý do không ký biên bản: ..................................................................................................

(1) Tên cơ quan chủ quản; (2) Tên đơn vị của người có thẩm quyền lập biên bản; (3) Ghi rõ căn cứ như: Biên bản làm việc, kết luận kiểm tra, thanh tra, kết quả ghi nhận của phương tiện, thiết bị kỹ thuật, nghiệp vụ được sử dụng để phát hiện VPHC theo quy định tại Điều 64 Luật xử lý vi phạm hành chính...; (4) Trường hợp cá nhân/tổ chức vi phạm không ký vào Biên bản thì phải mời 02 người chứng kiến hoặc mời đại diện UBND xã, phường, thị trấn nơi xảy ra vi phạm ký vào Biên bản; (5) Ghi cụ thể thời hạn: Không quá 02 ngày làm việc, trong trường hợp cá nhân/tổ chức vi phạm yêu cầu giải trình trực tiếp; không quá 05 ngày làm việc, trong trường hợp cá nhân/tổ chức vi phạm giải trình bằng văn bản.

Mẫu số 05

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

THÔNG BÁO

Về việc lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Kính gửi: ………………………………………………

Công an ………………………………… thông báo cho:

Ông, bà: ……………………………………………………………………. Nam/nữ ………………

Tên gọi khác:  ...................................................................................................................

Sinh ngày: …./..../……, tại: ................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: .................................................................................................................

Số CMND/hộ chiếu/CCCD: ……………… cấp ngày: …………….. nơi cấp: …………………….

Nghề nghiệp và nơi làm việc: .............................................................................................

Là người có hành vi sử dụng ma túy trái phép và đã bị Công an ……………………………..tiến hành lập biên bản vào hồi … giờ ….. ngày … tháng … năm ...................... và được người có thẩm quyền xác định là nghiện ma túy.

Công an ……………… đã tiến hành lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với ông/bà.

Công an ………………. thông báo để ông/bà ……………………. và gia đình biết.

Ông/bà và người đại diện hợp pháp của ông/bà có quyền được đọc, ghi chép, sao chụp hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc tại ...............................................................................

Thời hạn đọc hồ sơ là 05 ngày, kể từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm .... Hết thời hạn đọc hồ sơ nêu trên, Công an ..................... sẽ tiến hành gửi hồ sơ đến Phòng Tư pháp ……………………… để kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ và làm các thủ tục đề nghị Tòa án nhân dân ……………….. xem xét, quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với ông/bà …………………… theo quy định của pháp luật./.

XÁC NHẬN ĐÃ NHẬN ĐƯỢC THÔNG BÁO

Về việc lập hồ sơ đề nghị áp dụng biên pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Họ và tên: .........................................................................................................................

Quan hệ với người bị đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc (nếu nhận hộ)      

Xác nhận đã nhận được Thông báo số ……….. ngày …/ …/ … về việc lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc.

Mẫu số 06

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN

Về việc đọc hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Căn cứ Thông báo

số: ………………… ngày …. tháng …. năm ……. của ……………………. về việc lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với ông/bà: …………………………………

Hôm nay, vào hồi …. giờ …. ngày ... tháng .... năm …….

Tại ....................................................................................................................................

Tôi là: .........................................................................  chức vụ: ......................................

đơn vị: ……………………………….. là đại diện cơ quan lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc, tiến hành lập biên bản về việc:

Ông/bà ……………………………….. là người bị đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc.

Sinh ngày … tháng … năm ……..

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .......................................................................................

Người đại diện hợp pháp (nếu có): ....................................................................................

Đã đọc hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc.

Các tài liệu được đọc gồm: ...............................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................  

Các tài liệu sao chụp gồm: ................................................................................................

.........................................................................................................................................

Biên bản được lập thành 03 bản, 01 bản gửi Tòa án nhân dân huyện ………………, 01 bản gửi cơ quan lập hồ sơ và 01 bản được lưu hồ sơ.

Biên bản được lập xong hồi…...giờ ……….. cùng ngày, đã đọc lại cho mọi người có mặt cùng nghe và ký tên dưới đây./.

Mẫusố 2/CSCB 2005 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 31/2005/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 25/10/2005

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………….., ngày .. tháng … năm …

BIÊN BẢN XÉT NGHIỆM CHẤT MA TÚY

Hồi.... giờ.... ngày .... tháng ... năm … tại ...........................................................................

Chúng tôi gồm:

1- Đ/c: ……………….. Chức vụ: ……………… Đơn vị công tác: …………………………………

2- Đ/c: ……………….. Chức vụ: ……………… Đơn vị công tác: …………………………………

Tiến hành xét nghiệm đối với người có lai lịch như sau:

Họ và tên: …………………………… nam/nữ, tên gọi khác: ...................................................

Sinh ngày …. tháng …. năm ……. tại: ................................................................................

Giấy CMND số: …………………………………… ngày cấp: ...., nơi cấp: ………………………..

Nguyên quán: ....................................................................................................................

Nơi ĐKHKTT: ....................................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: .................................................................................................................

Dân tộc: .....................................................................  Tôn giáo: .....................................

Trình độ học vấn: ..............................................................................................................

Nghề nghiệp: ...................................................nơi làm việc: .............................................

Nơi vi phạm pháp luật: ......................................................................................................  

Hành vi vi phạm pháp luật: .................................................................................................

Đã tiến hành thử nước tiểu bằng thanh thử test loại: ...........................................................

Nơi đính que thử: ..............................................................................................................

Kết quả xét nghiệm: ..........................................................................................................

Biên bản lập xong hồi … giờ.... cùng ngày.

PHỤ LỤC SỐ 3

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 17/TTLT-BLĐTBXH-BTT-BCA ngày 09 tháng 7 năm 2015 Quy định thẩm quyền, thủtục và quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy)

PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ

Về việc xác định tình trạng nghiện ma túy

Kính gửi: Công an⁽²⁾ ...........................................................................................................

Căn cứ hồ sơ đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà)⁽³⁾ ……………… của cơ quan công an

Tôi⁽⁴⁾ .................................................................................................................................

Xác định ông(bà)⁽³⁾ ....................................................... Năm sinh ......................................

Địa chỉ thường trú .............................................................................................................

Số Chứng minh nhân dân (nếu có) .....................................................................................

Có nghiện ma túy □ tên loại ma túy sử dụng .......................................................................

.........................................................................................................................................

Không nghiện ma túy □

____________________

¹ Địa danh

² Tên xã, phường, thị trấn

³ Họ và tên người được xác định tình trạng nghiện ma túy

⁴ Họ, tên, chức danh và tên đơn vị của người xác định tình trạng nghiện

QUYẾT ĐỊNH

Giao cho gia đình quản lý người bị đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc trong thời gian làm thủ tục đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

CHỦ TỊCH UBND (Xã, phường, thị trấn) ……………….

Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành biểu mẫu về lập hồ sơ đề nghị, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc và hướng dẫn xây dựng nội quy, quy chế đối với học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc;

Theo đề nghị của cơ quan Công an (tên cơ quan lập hồ sơ) .................................................

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Giao cho ông/bà (đại diện cho gia đình)  .................................................................

Sinh ngày …/ …/ …… Nơi cư trú: ......................................................................................

Có trách nhiệm quản lý trong thời gian làm thủ tục đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với:

Ông/bà: ...................................................................... Sinh ngày ………. / ……../..............

Nơi cư trú: ........................................................................................................................

Điều 2. Trong thời gian quản lý, gia đình ông/bà có tên tại Điều 1 có trách nhiệm:

a) Không để người được quản lý tiếp tục vi phạm pháp luật;

b) Bảo đảm sự có mặt của người được quản lý khi có quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc;

c) Báo cáo kịp thời với Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã đã ra quyết định giao quản lý trọng trường hợp người được quản lý bỏ trốn hoặc có hành vi vi phạm pháp luật.

Điều 3. Trong thời gian quản lý, người được quản lý có trách nhiệm sau:

a) Chấp hành nghiêm chỉnh quy định của pháp luật về tạm trú, tạm vắng. Khi đi ra khỏi địa bàn xã, phường, thị trấn để ở lại địa phương khác phải thông báo cho gia đình, tổ chức xã hội được giao quản lý biết về địa chỉ, thời gian tạm trú tại đó;

b) Có mặt kịp thời tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã khi được Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã yêu cầu.

Điều 4. Thời hạn quản lý được tính từ khi lập hồ sơ cho đến khi người có thẩm quyền đưa đối tượng đi áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc theo quyết định của Tòa án.

Điều 5. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 6. Các ông/bà có tên tại Điều 1 và trưởng các ban, ngành liên quan thuộc Ủy ban chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

QUYẾT ĐỊNH

Giao cho ...........1 quản lý người bị đề nghị áp dụng biên pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc trong thời gian làm thủ tục đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

CHỦ TỊCH UBND (Xã, phường, thị trấn) …………………

Căn cứ Luật tổ chức tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 06 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành biểu mẫu về lập hồ sơ đề nghị, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc và hướng dẫn xây dựng nội quy, quy chế đối với học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc;

Theo đề nghị của cơ quan Công an (tên cơ quan lập hồ sơ) ................................................. ,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Giao cho ông/bà ...................................................................................................

Đại diện cho (ghi rõ tên Tổ chức xã hội): .............................................................................

Địa chỉ tại: .........................................................................................................................

Có trách nhiệm quản lý trong thời gian làm thủ tục đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với:

Ông/bà: ……………………………………………………….. Sinh ngày ………/ ………../ ………

Điều 2. Trong thời gian quản lý, tổ chức, cá nhân có tên tại Điều 1 có trách nhiệm:

a) Không để người được quản lý tiếp tục vi phạm pháp luật;

b) Bảo đảm sự có mặt của người được quản lý khi có quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc;

c) Báo cáo kịp thời với Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã đã ra quyết định giao quản lý trong trường hợp người được quản lý bỏ trốn hoặc có hành vi vi phạm pháp luật.

Điều 3. Trong thời gian quản lý, người được quản lý có trách nhiệm sau:

a) Chấp hành nghiêm chỉnh quy định của pháp luật về tạm trú, tạm vắng. Khi đi ra khỏi địa bàn xã, phường, thị trấn để ở lại địa phương khác phải thông báo cho gia đình, tổ chức xã hội được giao quản lý biết về địa chỉ, thời gian tạm trú tại đó;

b) Có mặt kịp thời tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã khi được Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã yêu cầu.

Điều 4. Thời hạn quản lý được tính từ khi lập hồ sơ cho đến khi người có thẩm quyền đưa đối tượng đi áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc theo quyết định của Tòa án.

Điều 5. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 6. Tổ chức, cá nhân có tên tại Điều 1 và trưởng các ban, ngành liên quan thuộc Ủy ban chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Mẫu số 04

(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN

Đưa người vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Căn cứ Quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc số: ………………………….………. ngày ……../………../……………… của Tòa án nhân dân cấp huyện 1....................................

Hôm nay, vào hồi ………... giờ ……… ngày ……. tháng ………... năm …………

Tại ....................................................................................................................................

Chúng tôi gồm:

1. Đại diện cơ quan đưa người vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Ông/bà: ………………………. chức vụ ………………….. đơn vị …………………………………

2. Đại diện UBND cấp xã (nơi quản lý người đã có Quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc):

Ông/bà: ………………………. chức vụ ………………….. đơn vị …………………………………

3. Tổ trưởng (tổ dân phố hoặc tương đương):

Ông/bà .............................................................................................................................

Tiến hành lập biên bản về việc đưa người vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với:

Ông/bà: ...................................................................... ; Số CMND: ..................................

Sinh ngày: ………../…………. /................ ;

Đưa đi thành hành quyết định tại: ..................................................................................... 2

.......................................................................................................................................

Biên bản được lập thành 03 bản, 01 bản gửi Tòa án nhân dân huyện ………………….. ³, 01 bản gửi cơ quan lập hồ sơ và 01 bản được lưu ở Công an cấp huyện.

Biên bản được lập xong hồi …………. giờ …………. cùng ngày, đã đọc lại cho mọi người có mặt cùng nghe, không ai có ý kiến gì khác và ký tên dưới đây./.

Mẫu quyết định số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2016/NĐ-CP ngày 29 tháng 6 năm 2016 của Chính phủ

QUYẾT ĐỊNH

Áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn*

CHỦ TỊCH UBND⁽¹⁾ …………………

Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật xử lý vi phạm hành chính ngày 20 tháng 6 năm 2012;

Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30 tháng 9 năm 2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục áp dụng tại xã, phường, thị trấn; Nghị định số..../2016/NĐ-CP ngày ..../..../2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ;

Xét đề nghị của Trưởng Công an⁽¹⁾..................................................................................... ,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn đối với người có tên sau:

Họ và tên: ...................................................................  Giới tính: ......................................

Ngày, tháng, năm sinh: ..../..../…….

Nơi sinh: ...........................................................................................................................

Quê quán: .........................................................................................................................

Nơi thường trú: .................................................................................................................

Nơi ở hiện tại: ...................................................................................................................

Số định danh cá nhân/CMND/Hộ chiếu: ……….. ngày cấp: …./…./…..; nơi cấp: ...................

Dân tộc ……………………… Tôn giáo: …………..……Trình độ học vấn: ………………………

Nghề nghiệp: ....................................................................................................................

Nơi làm việc/học tập: ........................................................................................................

Lý do đề nghị lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn: (Ghi rõ hành vi vi phạm, nơi thực hiện hành vi vi phạm; điều, khoản văn bản quy phạm pháp luật được áp dụng)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Thời hạn áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn là ... tháng, kể từ ngày …/…/…

Hình thức cai nghiện, điều trị nghiện⁽²⁾.................................................................................

Điều 2. Giao cho:

- ⁽³⁾ ……………có trách nhiệm quản lý và giáo dục người bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn có tên nêu tại Điều 1 Quyết định này.

- Ông/bà⁽⁴⁾ …………. có trách nhiệm phối hợp quản lý và giáo dục người bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn có tên nêu tại Điều 1 Quyết định này.

Điều 3. Người bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn có tên nêu tại Điều 1 Quyết định này có quyền khiếu nại hoặc khởi kiện hành chính về Quyết định này theo quy định của pháp luật.

Điều 4. Quyết định này có hiệu lực thi hành từ ngày ký.

Điều 5. Trưởng Công an⁽¹⁾ ………………… và những người có tên tại Điều 1, Điều 2 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

_____________________

* Mẫu này được sử dụng để quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo quy định tại Điều 22 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.

(1) Tên xã/phường/thị trấn.

(2) Trường hợp đối tượng được giáo dục là người nghiện ma túy.

(3) Tên của cơ quan, tổchức được giao trách nhiệm quản lý, giáo dục người bị áp dụng biện pháp giáo dục tại, xã phường, thị trấn. Trường hợp đối tượng được giáo dục là người chưa thành niên không có nơi cư trú ổn định và không xác định được nơi cư trú thì phải ghi rõ tên cơ sở bảo trợ xã hội, cơ sở trợ giúp trẻ em.

(4) Tên của cha, mẹ/người giám hộ được giao phối hợp quản lý, giáo dục người chưa thành niên bị áp dụng biện pháp giáo dục tại, xã, phường, thị trấn.

Mẫu quyết định số 04 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2016/NĐ-CP ngày 29 tháng 6năm 2016 của Chính phủ

QUYẾT ĐỊNH

Chấm dứt việc áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn*

CHủTỊCH UBND⁽¹⁾ ………………………

Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật xử lý vi phạm hành chính ngày 20 tháng 6 năm 2012;

Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30 tháng 9 năm 2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục áp dụng tại xã, phường, thị trấn; Nghị định số …/2016/NĐ-CP ngày ..../..../2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ;

Xét đề nghị của Trưởng Công an⁽¹⁾ .....................................................................................

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Chấm dứt áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn đối với người có tên sau:

Họ và tên: ...................................................................  Giới tính: ......................................

Ngày, tháng, năm sinh: ..../..../….

Nơi sinh: ...........................................................................................................................

Quê quán: .........................................................................................................................

Nơi thường trú: .................................................................................................................

Nơi ở hiện tại: ...................................................................................................................

Số định danh cá nhân/CMND/Hộ chiếu: …………….. ;ngày cấp: ..../..../....;nơi cấp: …………..

Dân tộc: …………………….. Tôn giáo: ……………………. Trình độ học vấn: …………………..

Nghề nghiệp: ....................................................................................................................

Nơi làm việc/học tập: ........................................................................................................

Là người đang chấp hành biện pháp áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số …./QĐ-UBND ngày …/…./…. của Chủ tịch UBND⁽¹⁾ ..................................................................................

Thời hạn áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn là .... tháng, kể từ ngày ..../…./….

Thời gian đã chấp hành biện pháp là.... tháng.... ngày.

Lý do chấm dứt áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn: (Ghi rõ hành vi vi phạm trong thời gian chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn và hình thức xử lý đối với từng hành vi vi phạm đó, bản án của Tòa án đã tuyên xử phạt tù đối với người đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Điều 2. Chuyển toàn bộ hồ sơ của người có tên tại Điều 1 tới Trưởng phòng Tư pháp⁽²⁾ ……………………. để kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính ⁽³⁾ .......................................

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành từ ngày ký.

Điều 4. Trưởng Công an⁽¹⁾ …………………………….., ⁽⁴⁾…………………………………………,

ông/bà⁽⁵⁾ ………………… và người có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

_____________________

*Mẫu này được sử dụng để Chủ tịch UBND cấp xã quyết định chấm dứt áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo quy định tại khoản 3 Điều 35 và Điều 35a Nghị định số 111/2013/NĐ-CP (được sửa đổi, bổsung theo Nghị định số .../2016/NĐ-CP).

⁽¹⁾ Tên xã/phường/thị trấn

⁽²⁾ Tên Phòng Tư pháp huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh có trách nhiệm kiểm tra tính pháp lý.

⁽³⁾ Ghi rõ tên biện pháp xử lý hành chính đề nghị áp dụng. Nếu hành vi vi phạm trong thời gian chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn thuộc trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 94 Luật xử lý vi phạm hành chính, thì đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở giáo dục bắt buộc. Nếu hành vi vi phạm, trong thời gian chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn thuộc trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 96 Luật xửlý vi phạm hành chính, thì đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc.

⁽⁴⁾ Tên của cơ quan, tổ chức được giao trách nhiệm quản lý, giáo dục người bị áp dụng biện pháp giáo dục tại, xã, phường, thị trấn.

⁽⁵⁾ Tên của cha, mẹ/người giám hộ được giao phối hợp quản lý, giáo dục người chưa thành niên bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn.

Mẫu số 07

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

KIỂM TRA TÍNH PHÁP LÝ CỦA HỒ SƠ

đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Kính gửi: Trưởng phòng Tư pháp huyện (quận, thành phố)…………..

Công an ………………………đề nghị Phòng Tư pháp huyện (quận, thành phố) ……………………………… kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với trường hợp sau đây:

Họ và tên: ....................................................................Giới tính: ......................................

Ngày, tháng, năm sinh: …/…./…..

Nơi sinh:  ..........................................................................................................................

Quê quán: .........................................................................................................................

Nơi thường trú: .................................................................................................................

Nơi ở hiện tại: ...................................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu/CCCD: ……………………… ; ngày cấp: …/…/…; nơi cấp: .....................

Dân tộc: …………………… Tôn giáo: …………………. Trình độ học vấn: ……………………..

Nghề nghiệp: ....................................................................................................................

Nơi làm việc/học tập: ........................................................................................................

Là người bị lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc.

Hồ sơ áp dụng biện pháp gồm có: (Có danh Mục kèm theo):

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Vậy xin thông báo để Trưởng phòng Tư pháp huyện (quận, thành phố) …………………………… kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ theo đúng quy định./.

(1) Tên Cơ quan Công an lập hồ sơ

(Ban hành kèm theo Quyết định số    /2019/QĐ-UBND ngày   tháng   năm 2019 của UBND thành phố)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Đà Nẵng, ngày … tháng … năm …

ĐƠN TỰ NGUYỆN CAI NGHIỆN MA TÚY
TẠI CƠ SỞ XÃ HỘI BẦU BÀNG

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội Tp. Đà Nẵng.

Tên tôi là: ................................................................................ , sinh ngày: ..../ …./…………

CMND số: …………………… Ngày cấp: .../…./….. Nơi cấp: ………………………………………

Quê quán: .........................................................................................................................

Thường trú tại: ..................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thành phố Đà Nẵng cho phép tôi được tự nguyện cai nghiện, chữa trị tại Cơ sở.

Các hình thức cai nghiện, chữa trị, giáo dục đã thực hiện (nếu có):

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Thời gian cai nghiện tự nguyện: .... tháng.

Tôi xin cam kết trong thời gian cai nghiện tại Cơ sở như sau:

- Chịu sự quản lý và chấp hành mọi nội quy, quy chế, chế độ điều trị, cai nghiện của Cơ sở;

- Thanh toán mọi chi phí liên quan tới việc điều trị, cai nghiện tại Cơ sở theo quy định của pháp luật (nếu có);

- Không xin về trước thời hạn;

- Trong quá trình cai nghiện tại Cơ sở nếu có vấn đề gì bất trắc xảy ra đối với bản thân, tôi và gia đình xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét, giải quyết./.

Ghi chú: Kèm theo bản photo sổ hộ khẩu, giấy CMND hoặc các giấy tờ tùy thân của người tự nguyện cai nghiện

CAM KẾT CỦA GIA ĐÌNH (đối với người chưa thành niên)

Tên tôi là: ..........................................................................................................................

Địa chỉ thường trú: ............................................................................................................

CMND số: …………………… Ngày cấp: …../…../….. Nơi cấp: .............................................  

Mối quan hệ với người tự nguyện cai nghiện, chữa trị tại Cơ sở xã hội Bầu Bàng thành phố Đà Nẵng (tài liệu chứng minh kèm theo).

Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội TP. Đà Nẵng cho phép ………. của tôi là: ……………. được điều trị, cai nghiện tự nguyện tại Cơ sở. Gia đình tôi cam kết sẽ tích cực hỗ trợ việc điều trị, cai nghiện và thanh toán mọi chi phí liên quan tới việc điều trị, cai nghiện cho …………………………. tại Cơ sở theo quy định của pháp luật (nếu có)./.

(Ban hành kèm theo Quyết định số    /2019/QĐ-UBND ngày   tháng   năm 2019 của UBND thành phố)

SƠ YẾU LÝ LỊCH

(Tự khai của người cai nghiện ma túy tự nguyện tại Cơ sở xã hội Bầu Bàng thành phố Đà Nẵng)

I. LÝ LỊCH BẢN THÂN

Tôi tên: ...........................................................  Bí danh hoặc tên gọi khác: .......................

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................. , Nam □ ; Nữ □

Nơi sinh: ...........................................................................................................................

Địa chỉ thường trú: ............................................................................................................

Địa chỉ tạm trú: ..................................................................................................................

Trình độ văn hoá: ……………… Dân tộc ………….., Quốc tịch ………… Tôn giáo …………….

Nghề nghiệp ...................................................  Công việc đang làm .................................

Tóm tắt tiểu sử bản thân: (Từ 12 tuổi đến nay làm gì, ở đâu)

- Từ 12 đến dưới 18 tuổi: ...................................................................................................

.........................................................................................................................................

- Từ khi đủ 18 tuổi đến nay: ...............................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

II. QUAN HỆ GIA ĐÌNH

- Họ và tên cha: ...........................................................  Năm sinh: ....................................

Địa chỉ thường trú: ............................................................................................................

- Họ và tên mẹ: ...........................................................  Năm sinh: ....................................

Địa chỉ thường trú: ............................................................................................................

- Anh chị em ruột:

1/ ....................................................... Sinh năm ...................... Nghề nghiệp: ..................  

2/ ....................................................... Sinh năm ...................... Nghề nghiệp: ..................

3/ ....................................................... Sinh năm ...................... Nghề nghiệp: ..................

4/ ....................................................... Sinh năm ...................... Nghề nghiệp: ..................

5/ ....................................................... Sinh năm ...................... Nghề nghiệp: ..................

6/ ....................................................... Sinh năm ...................... Nghề nghiệp: ..................

7/ .....................................................................................................................................

- Họ tên vợ (hoặc chồng) ......................................................... , Năm sinh ........................

Nghề nghiệp: ....................................................................................................................

Địa chỉ thường trú: ............................................................................................................

- Họ và tên các con:

1/ ....................................................... Sinh năm ...................... Nghề nghiệp: ..................  

2/ ....................................................... Sinh năm ...................... Nghề nghiệp: ..................

3/ ....................................................... Sinh năm ...................... Nghề nghiệp: ..................

4/ ....................................................... Sinh năm ...................... Nghề nghiệp: ..................

III. TIỂU SỬ BẢN THÂN

- Bắt đầu sử dụng ma tuý, ngày ….. tháng ……. năm …………………

- Hình thức sử dụng chủ yếu: ……………., Loại ma túy sử dụng chủ yếu: ………………….

Số lần sử dụng trong 01 ngày: ……….. lần.

- Số lần đã tập trung cai nghiện: …….. lần

+ Nơi cai nghiện lần 1: ………………………., ngày …./…./…..

Ngày hòa nhập cộng đồng …./…../…….

+ Nơi cai nghiện lần 2: ………………………., ngày …./…./…..

Ngày hòa nhập cộng đồng …./…../…….

+ Nơi cai nghiện lần 3: ………………………., ngày …./…./…..

Ngày hòa nhập cộng đồng …./…../…….

+ Nơi cai nghiện lần 4: ………………………., ngày …./…./…..

Ngày hòa nhập cộng đồng …./…../…….

+ Nơi cai nghiện lần 5: ………………………., ngày …./…./…..

Ngày hòa nhập cộng đồng …./…../…….

Số lần quản lý sau cai nghiện tại nơi cư trú: ……… lần

+ Ngày vào QLSC lần 1: ngày .../ …. / ……, ngày HNCĐ …/ …./…..

+ Ngày vào QLSC lần 2: ngày .../ …. / ……, ngày HNCĐ …/ …./…..

Tiền án (ghi rõ số lần, tội danh gì, số lần chấp hành, tại đâu): ..............................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Tiền án (ghi rõ số lần vi phạm, hành vi vi phạm, cơ quan xử phạt)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

IV. TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE (Ghi rõ các bệnh mãn tính, bệnh truyền nhiễm): .......................

.........................................................................................................................................

V. ĐỊA CHỈ LIÊN HỆ, CẦN BÁO TIN (cho ai, ở đâu, số điện thoại) .......................................

.........................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

QUYẾT ĐỊNH

Truy tìm đối tượng bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

GIÁM ĐỐC ………….3

Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BLDTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành biểu mẫu về lập hồ sơ đề nghị, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc và hướng dẫn xây dựng nội quy, quy chế đối với học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc;

Căn cứ Quyết định ………… về quy định chức năng nhiệm vụ ………………………………..…⁴;

Theo đề nghị của ............................................................................................................... ⁵,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Truy tìm đối tượng:

Họ và tên ............................................................................................ ; Giới tính: nam/nữ.

Số CMND: ........................................................................................ Sinh ngày: …/…/….;

Nguyên quán: ....................................................................................................................

Nơi đăng ký thường trú: ....................................................................................................

Chỗ ở khác:.......................................................................................................................

Họ tên cha/mẹ:...................................................................................................................

Các mối quan hệ khác: ......................................................................................................

Đặc điểm nhận dạng:

Đặc điểm riêng biệt khác:...........................................................................................................          

Đã trốn hồi ……..giờ ……………. ngày …./ …/ …… khỏi ¹ ……………………………………….

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký.

Điều 3. ……………………6 chủ trì phối hợp với các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

Mẫu số 05

(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……, ngày … tháng … năm …

BIÊN BẢN

Giao nhận người có quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Vào hồi …….. giờ …… ngày ……. tháng …… năm ……….

Tại cơ sở cai nghiện bắt buộc ............................................................................................

Chúng tôi gồm:

BÊN GIAO

Công an (tên quận, huyện/thành phố): .................................................................................

Đại diện là (ông/bà): ...........................................................................................................

Cấp bậc ......................................................................  Chức vụ: ......................................

BÊN NHẬN

Cơ sở cai nghiện bắt buộc (tên cơ sở) ...............................................................................

Địa chỉ: .............................................................................................................................

Đại diện là (ông/bà): .....................................................  Chức vụ: ......................................

Tiến hành lập biên bản giao nhận người phải chấp hành Quyết định số: ………… ngày …/…/……. của Tòa án nhân dân quận, huyện về áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với:

Ông/bà: ..................................................................................  Giới tính: nam/nữ

Sinh ngày: …/ …./ ……;

Quê quán: .........................................................................................................................

Địa chỉ thường trú: ............................................................................................................

Tình trạng sức khỏe: ..........................................................................................................

.........................................................................................................................................

Hồ sơ, tài liệu kèm theo gồm .............................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Tư trang, đồ dùng cá nhân mang theo gồm: .......................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Biên bản này được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 01 bản, 01 bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện và 01 bản gửi Tòa án nhân dân cấp huyện1 ……………… áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc.

Biên bản lập xong hồi …….. giờ ……… cùng ngày, đã đọc lại cho các bên nghe, không có ý kiến khác và cùng ký tên dưới đây./.

(Ban hành kèm theo Quyết định số   /2019/QĐ-UBND ngày   tháng   năm 2019 của UBND thành phố)

QUYẾT ĐỊNH

Tiếp nhận người vào cai nghiện, chữa trị tự nguyện

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - TB&XH THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG

Căn cứ Quyết định số 06/QĐ-UB ngày 03 tháng 01 năm 1997 của UBND thành phố Đà Nẵng về việc thành lập Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thành phố Đà Nẵng;

Căn cứ Quyết định số 2842/QĐ-UBND ngày 10 tháng 5 năm 2016 của UBND thành phố Đà Nẵng quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thành phố Đà Nẵng;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 06/6/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;

Căn cứ Quyết định số .../20.../QĐ-UBND ngày ... tháng ... năm 20... của Ủy ban nhân dân thành phố về việc ban hành Quy chế phối hợp lập hồ sơ và tổ chức cai nghiện ma túy trên địa bàn thành phố Đà Nẵng;

Xét đơn của ông (bà) ............................ sinh năm ..... quê quán: ………..; thường trú: Tổ .... phường ………………, quận …………….., thành phố Đà Nẵng, xin tự nguyện cai nghiện tại Cơ sở xã hội Bầu Bàng và theo đề nghị của Chi cục trưởng Chi cục Phòng, chống tệ nạn xã hội,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Tiếp nhận ông (bà) ……………………. vào cai nghiện tự nguyện tại Cơ sở xã hội Bầu Bàng, thời gian .... tháng kể từ ngày vào Cơ sở xã hội Bầu Bàng.

Điều 2. Ông (bà) có tên ở Điều 1 và gia đình có trách nhiệm tuân thủ mọi quy định của pháp luật về cai nghiện, chữa trị tại Cơ sở và nội quy, quy chế của Cơ sở xã hội Bầu Bàng thành phố Đà Nẵng,

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, sau 05 ngày nếu ông (bà) có tên ở Điều 1 không chấp hành thì Quyết định này chấm dứt hiệu lực.

Điều 4. Chánh Văn phòng Sở, Chi cục trưởng Chi cục Phòng, chống tệ nạn xã hội, Giám đốc Cơ sở xã hội Bầu Bàng thành phố Đà Nẵng, thủ trưởng các cơ quan liên quan và ông (bà) có tên ở Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

(Ban hành kèm theo Quyết định số    /2019/QĐ-UBND ngày   tháng   năm 2019 của UBND thành phố)

QUYẾT ĐỊNH.

Về việc giảm thời hạn cai nghiện ma tuý tự nguyện

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - TB&XH THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG

Căn cứ Quyết định số 06/QĐ-UBND ngày 03/01/1997 của UBND thành phố Đà Nẵng về việc thành lập Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thành phố Đà Nẵng; Căn cứ Quyết định số 2842/QĐ-UBND ngày 10/5/2016 của UBND thành phố Đà Nẵng quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thành phố Đà Nẵng;

Căn cứ Quyết định số .../20.../QĐ-UBND ngày .../.../20... của Ủy ban nhân dân thành phố Đà Nẵng về việc Ban hành Quy chế phối hợp lập hồ sơ và tổ chức cai nghiện ma tuý trên địa bàn thành phố Đà Nẵng;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 06/06/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;

Xét đề xuất của Giám đốc Cơ sở xã hội Bầu Bàng và đề nghị của Chi cục trưởng Chi cục Phòng, chống tệ nạn xã hội,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Đồng ý cho ông (bà) ……………, sinh năm ………., thường trú tại tổ ..., phường ...., quận ..., thành phố Đà Nẵng là học viên đang cai nghiện tự nguyện tại Cơ sở xã hội Bầu Bàng theo Quyết định số ..../QĐ-SLĐTBXH ngày .../.../........... của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thành phố Đà Nẵng được giảm thời gian cai nghiện ma túy ... (bằng chữ ...) Tháng ... (bẵng chữ ...) ngày.

Điều 2. Cơ sở xã hội Bầu Bàng lập thủ tục bàn giao ông (bà) có tên ở Điều 1 cho thân nhân gia đình và chính quyền địa phương theo quy định.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 4. Chánh Văn phòng Sở, Chi cục trưởng Chi cục Phòng, chống tệ nạn xã hội, Giám đốc Cơ sở xã hội Bầu Bàng thành phố Đà Nẵng, thủ trưởng các cơ quan liên quan và ông (bà) có tên ở Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

(Ban hành kèm theo Quyết định số   /2019/QĐ-UBND ngày   tháng   năm 2019 của UBND thành phố)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN XIN VÀO CƠ SỞ CAI NGHIỆN
ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ, CẮT CƠN, GIẢI ĐỘC MA TÚY

Tôi tên là: ......................................................................  Sinh năm: ..................................

Nơi đăng ký HKTT: ............................................................................................................

Hiện nay, tôi có đơn xin được cai nghiện tự nguyện tại Cơ sở xã hội Bầu Bàng thành phố Đà Nẵng. Tuy nhiên, trong thời gian chờ làm thủ tục, tôi có nguyện vọng được vào cơ sở để được điều trị cắt cơn, giải độc ma túy.

Nay tôi làm đơn này kính đề nghị Cơ quan có thẩm quyền tạo điều kiện tiếp nhận.

Tôi xin cam kết như sau:

- Chịu sự quản lý và chấp hành nghiêm nội quy, quy chế, chế độ điều trị, cắt cơn, giải độc ma túy của Cơ sở xã hội Bầu Bàng;

- Thanh toán mọi chi phí liên quan tới việc điều trị, cắt cơn, giải độc tại Cơ sở theo quy định của pháp luật (nếu có);

- Trong thời gian điều trị cắt cơn, giải độc ma túy, nếu có gì bất trắc xảy ra đối với bản thân, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm, không có khiếu nại, khiếu kiện.

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét, giải quyết./.

CAM KẾT CỦA GIA ĐÌNH

Tên tôi là: ..........................................................................................................................

Địa chỉ thường trú: ............................................................................................................

CMND số: ................................. ..Ngày cấp: ……../ …../ ..... Nơi cấp: …………….………….….

Là: ………………………………………….. ..của ....................................................................

Đề nghị các Cơ quan có thẩm quyền tạo điều kiện cho phép ………. tôi được vào Cơ sở xã hội Bầu Bàng TP Đà Nẵng để được điều trị, cắt cơn, giải độc ma túy trong thời gian chờ làm thủ tục cai nghiện tự nguyện.

Gia đình tôi cam kết: trong thời gian điều trị cắt cơn, giải độc ma túy, nếu có gì bất trắc xảy ra đối với ………….tôi, gia đình xin chịu hoàn toàn trách nhiệm, không có khiếu nại, khiếu kiện gì./.

XÁC NHẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG